序言：近日，国务院常务会议审议通过了《河南安阳市凯信达商贸有限公司“11·21”特别重大火灾事故调查报告》，调查认定这起事故是企业负责人严重违法违规、主体责任不落实，地方党委政府及其有关部门和单位履职不到位而导致的生产安全责任事故，事故暴露出当地消防安全工作还存在许多突出问题和薄弱环节。为举一反三，警钟长鸣，深刻汲取事故教训，深入推进我市普通公路安全应急工作，特摘选报告部分内容学习、宣贯。
2022年11月21日16时许，河南省安阳市文峰区安阳市凯信达商贸有限公司发生特别重大火灾事故，造成42人死亡、2人受伤，直接经济损失12311万元。
一、事故直接原因
凯信达公司负责人在一层仓库内违法违规电焊作业，高温焊渣引燃包装纸箱，纸箱内的瓶装聚氨酯泡沫填缝剂受热爆炸起火，进而使大量黄油、自喷漆、除锈剂、卡式炉用瓶装丁烷和手套、橡胶品等相继快速燃烧蔓延，并产生大量高温有毒浓烟。火灾发生时，凯信达公司一层仓库的部分消防设施缺失、二层的被人为关停失效，尚鑫公司负责人未及时有效组织员工疏散撤离，是造成大量员工伤亡的重要原因。有关具体情况如下：
1、无证违法违规电焊作业
凯信达公司负责人康继革、康继伟违反相关法律法规规定，在未取得特种作业操作证的情况下，多次违法违规电焊作业。事发当日下午，康继伟进入仓库又违规焊接加固货架。最终，焊渣引燃货架下端装有瓶装聚氨酯泡沫填缝剂的包装纸箱，导致火灾发生。
2、建筑内部分消防设施缺失或失效
起火建筑原设计为展厅时，凯信达公司就没有按设计要求设置消防控制室；公司擅自将一层改为仓库且未安装火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统，致使火灾初期无法实现早期报警和自动喷水控制火势。尚鑫公司所在二层的火灾自动报警系统和自动喷水灭火系统被人为关停失效，致使尚鑫公司员工未能第一时间获知火警提示、疏散撤离。
3、大量危险和可燃物品燃烧蔓延快温度高毒性大
凯信达公司仓库存放的物品中，既包含近5吨润滑用黄油、19.6万余副手套，又包含1.4万余瓶聚氨酯泡沫填缝剂、2.5万余瓶自喷漆、1.2万余瓶卡式炉用瓶装丁烷、1千余瓶除锈剂和20千米电线、115千米橡胶管。从仓库出现明火到浓烟封堵尚鑫公司室内楼梯仅用时3分钟，内部楼梯，堵住了尚鑫公司员工的逃生通道。
4、违规分隔加大安全风险
凯信达公司将起火建筑随意分隔出租，且未按规范要求进行防火分隔，导致建筑内6家使用耐火等级低的单层铁皮进行简易分隔的单位过火烧毁。尤其是尚鑫公司通往室外的内部楼梯上方与凯信达公司仓库连接处仅用纸箱板封堵，导致仓库着火后大量高温有毒浓烟迅速冲破纸箱板，涌入充满了该内部楼梯，堵住了尚鑫公司员工的逃生通道。
5、未及时有效组织疏散撤离
火灾初期，尚鑫公司一名在室外的员工听到一层凯信达公司仓库传来“砰砰”响声，随即上二层向尚鑫公司主要负责人张建亮报告“好像楼下不知道什么炸了”，张建亮说“跟咱们有啥关系”，因而没有第一时间组织员工疏散撤离。待张建亮下楼查看又返回二层试图组织疏散时，大量浓烟已经涌入，错失了撤离的最佳时机，张建亮通过自己熟知的室外楼梯自行逃生，而尚鑫公司被困员工因平时未经演练，在不知道可以通过室外楼梯逃生的情况下，撬开了分隔铁皮进入隔壁靓贝尔制衣厂，但又被浓烟困住，不幸遇难。
二、事故涉及企业的主要责任
1、凯信达公司
凯信达公司未按规定取得土地使用权，未按规定办理建设用地规划许可证、建设工程规划许可证、建筑工程施工许可证、建设工程竣工验收和消防设计审查验收备案等手续。未按设计进行建设施工。一、二层之间的室内疏散楼梯未按要求设置成封闭楼梯间，储存可燃物品的丙类仓库未设置火灾自动报警系统和自动喷水灭火系统、与建筑内车间之间违规使用单层铁皮分隔。擅自改变形成“下库上厂”功能布局，又储存大量危险和可燃物品，加大安全风险。将违法建筑出租给其他生产经营单位，未与承租单位签订安全管理协议，未定期对承租单位进行安全检查、督促整改隐患。消防设施改造交由无资质主体施工。未按规定制定消防安全制度、消防安全操作规程、灭火和应急疏散预案。未对消防设施定期维护保养、检测，违规安排无职业资格证人员操作自动消防系统，擅自停用消防设施。公司负责人康继革、康继伟无证违法违规焊接作业。未组织员工岗前安全教育和培训，未制定应急救援预案，未定期组织演练。
2、尚鑫公司
作业场所设置办公室、会议室、展厅等功能性用房后，通道入口与室内楼梯口距离不符合规范要求，严重影响被困人员安全疏散。公司负责人张建亮、侯会娟未落实消防安全责任制，未制定本单位的消防安全制度，未组织员工岗前安全教育和培训；未制定应急救援和疏散预案，未组织演练。未有效组织安全疏散，造成重大人员伤亡。
三、地方党委政府及其有关部门存在的主要问题
（一）地方党委政府没有认真落实属地安全管理责任
一些领导干部学习领会习近平总书记关于防范化解重大安全风险的重要指示精神不深入，“人民至上、生命至上”理念树得不牢，发展和安全没有统筹好，抓工作不认真、不扎实，“从根本上消除事故隐患，从根本上解决问题”还有较大差距，特别是重发展、轻安全，项目审批安全红线意识缺乏、把关不严，引进项目有“挖到篮子里都是菜”的盲目发展冲动。2010年8月，原安阳高新技术产业集聚区文峰区管理委员会（以下简称文峰区管委会）为推进项目落地，默许凯信达公司先建设后补办土地、规划、建设等相关许可手续。同年，安阳市委办公室、市政府办公室印发《关于进一步做好促进产业集聚区发展有关工作的通知》中要求“严格控制对产业集聚区和区域内企业的各类检查行为”，相关部门据此没有对凯信达公司的违法行为及时有力查处。涉事企业从2010年入驻园区、厂房建设到分隔出租至事发的12年来，按规定需要的土地、规划、建设等许可证一个都没有，也没有办理消防设计审查和验收备案，却能照常经营。
（二）消防救援机构监督检查和专项整治不力
执法检查不严不细，原文峰区公安消防大队对起火建筑二层的两家制衣厂开展三次消防监督检查，均没有对一层凯信达公司仓库进行抽查检查，未发现和处置没有设置火灾自动报警系统和自动喷水灭火系统的问题。专项整治不彻底不深入，未将凯信达公司、尚鑫公司等8家单位纳入“双随机、一公开”单位名录库，在2020年4月起开展的消防安全专项整治三年行动中，消防救援机构均未对这8家单位进行消防监督检查。未按照《中华人民共和国消防法》有关进行电焊、气焊等具有火灾危险作业的人员必须持证上岗的规定，检查和发现凯信达公司负责人无证焊接作业问题。
（三）商务部门对商贸行业消防安全管理指导督促不力
2017年、2020年、2021年，国务院办公厅、河南省和安阳市政府分别颁布了《消防安全责任制实施办法》，均明确“商务部门负责指导、督促商贸行业的消防安全管理工作”。但安阳市、文峰区商务部门对凯信达公司这类商贸企业没有排查，未履行消防安全管理指导督促职责，导致此类商贸企业长期处于行业管理空档。2020年8月，根据河南省消安委的工作部署，河南省商务厅印发通知在全省商贸行业深入推进消防安全标准化管理工作，要求商务部门严格落实“三管三必须”要求，督促指导商贸企业制定易燃易爆危险品管理等制度，严格落实《建筑设计防火规范》等国家和行业标准，之后要求限上商贸企业 2021 年年底前达标，安阳市商务局要求“2022年10月底前全部完成标准化管理工作”，但作为限上商贸企业的凯信达公司从未开展此项工作，其消防安全问题一直没有解决。
（四）公安派出所日常消防监督检查不到位
《河南省消防条例》明确公安派出所对除省辖市、县级人民政府公安机关消防机构监督检查范围外的消防安全重点单位、其他单位履行消防安全职责的情况实施日常消防监督检查。但宝莲寺派出所对辖区“九小”场所开展消防安全大检查时，未将凯信达公司、尚鑫公司等8家单位纳入检查范围，也未将其纳入“双随机、一公开”单位名录库进行抽查检查。2022年，河南省公安厅印发《关于全力做好全省公安派出所消防安全工作的通知》，要求在日常做好隐患排查的基础上，国庆假日前要组织派出所对本地辖区开展一次全面大排查；党的二十大召开前，要对辖区开展一次全面“回头看”，最大限度消除消防安全隐患；安阳市公安局文峰分局的工作方案也要求派出所对辖区内“九小”场所和沿街门店逐一登记造册，但宝莲寺派出所没有对凯信达公司、尚鑫公司等8家单位开展排查，也未逐一登记造册。安阳市公安局及文峰分局对公安派出所履职指导督促不力，没有吸取2021年河南柘城县“6·25”重大火灾事故中基层派出所伪造检查记录的教训，导致类似问题再次出现。
（五）应急管理部门安全生产隐患排查不严格
第三方机构根据与文峰区应急管理局签订的技术服务协议，分别于 2021年4月、10月和2022 年10月，对凯信达公司、尚鑫公司等单位开展安全生产隐患排查，先后指出凯信达公司未与承租企业签订安全管理协议、安全制度不健全、培训不到位等问题。但文峰区应急管理局对以上问题仅交由宝莲寺镇政府督促落实，没有进一步核查并下达执法文书、推动整改到位；同时，对第三方机构查出的尚鑫公司等单位存在消火栓部分损坏、疏散通道不畅、缺少应急疏散指示标志等火灾隐患，未依法移送其他有关部门处理。未按照《中华人民共和国安全生产法》有关生产经营单位的特种作业人员必须取得相应资格方可上岗作业的规定，检查和发现凯信达公司负责人无证焊接作业问题。
（六）自然资源部门对非法用地行为查处不彻底
凯信达公司自2010年8月签订《项目入驻协议书》至事故发生前，该公司地块内建筑物均未办理土地使用权证、建设用地规划许可证、建设工程规划许可证等审批手续。更没有进行消防设计审查验收备案，导致该建筑消防安全先天不足，火灾隐患始终存在。
（七）住房城乡建设和城市管理部门没有查处有关建设工程消防安全问题
河南省住房和城乡建设厅、河南省消防救援总队2019年印发文件，明确2019年6月底后，建设工程消防设计审查验收职责由住房城乡建设部门承接；《中华人民共和国消防法》（2021年第二次修正）规定：建设单位未依照本法规定在验收后报住房和城乡建设主管部门备案的，由住房和城乡建设主管部门责令改正，处五千元以下罚款。但在市、区两级分设的住房城乡建设部门、城市管理部门对“未开展建设工程消防备案的违法行为”监督检查工作互相推诿不履职。住房城乡建设部门错误认为本部门只有行政许可备案职责，不对违法行为进行检查；城市管理部门错误认为本部门只有行政处罚职责，坐等住房城乡建设部门移送相关案件，导致均没有对凯信达公司建设工程未开展消防备案的违法行为进行监督检查。
四、对有关单位及责任人的处理建议
（一）司法机关已采取强制措施的人员
凯信达公司负责人康学俭、康继伟、康继革，库区主管常孝南；尚鑫公司负责人张建亮、侯会娟；凯信达公司消防设施改造施工方人员白云、孟宣佐，因涉嫌犯罪被刑事拘留。
（二）有关公职人员和单位
对在事故调查中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面存在的问题等线索及相关材料，移交中央纪委国家监委河南安阳“11·21”特别重大火灾事故追责问责审查调查组。（注：经中央纪委常委会会议研究并报中共中央批准，1名中管干部被给予党内警告处分；河南省纪检监察机关按照干部管理权限，依规依纪依法对事故中涉嫌违纪违法的58名公职人员进行严肃问责，其中3人被移送检察机关依法审查起诉、55人被分别给予党纪政务处分。）河南省委、省政府在事故发生后已向党中央、国务院作出了初步检查，建议事故结案后进一步作出深刻检查，针对事故调查指出的突出问题，深刻吸取教训，认真研究和落实整改防范措施。要对安阳市委、市政府整改情况进行评估，同时督促其他地区举一反三、加强整改，严防重特大事故发生。
（三）行政处罚
建议由河南省应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》，分别对凯信达公司、尚鑫公司进行行政处罚。
豫公安备：41120202000332 备案编号：豫ICP备2023000781号-2